Ficha médica e necessidades especiais Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.Dados PessoaisNome *E-mail *Telefone *Data de Nascimento *Autorização ou Isenção *ISENTO – Atesto para os devidos fins que não sofro de restrição médica ou qualquer necessidade especial que resulte em atendimento personalizado ou diferenciado durante a viagem ou evento.AUTORIZO – Dou conhecimento abaixo de minhas necessidades especiais e/ou médicas para que a organização do evento possa agir em meu benefício caso necessário. Em caso de isenção não será necessário preencher o formulário abaixo.Necessidades especiaisCão GuiaSimNãoNecessita assistência especial durante o embarque e desembarque?SimNãoQuanto a mobilidadeConsigo usar as escadas e me movimentar com facilidade em qualquer terreno (areia, terra, cascalho, escorregadios, etc)NÃO Consigo usar as escadas e me movimentar com facilidade em qualquer terreno (areia, terra, cascalho, escorregadios, etc)Consigo usar as escadas e MAS NÃO consigo me movimentar com facilidade em qualquer terreno (areia, terra, cascalho, escorregadios, etc)NÃO Consigo usar as escadas MAS CONSIGO me movimentar com facilidade em qualquer terreno (areia, terra, cascalho, escorregadios, etc)Cadeira de RodasElétricaDobrávelCarrinho MotorizadoOutro modelo SimilarEspecificações da CadeiraTamanho quando aberta, e quando fechada, peso, recomendações de transporteDados MédicosAtualmente está fazendo algum tratamento médico? *SimNãoQual o tratamento e necessidades impostas por eleremédio controlado, limitações físicas, etcSofre ou sofreu de alguma destas enfermidades:AsmaCólica RenalDiabetesInfecção UrináriaFraturasFebre ReumáticaEpilepsia ou convulsõesHepatiteEnfermidades cardíacasGastrite ou úlcera gástricaHipertensão ArterialHipotireoidismoHipertireoidismoDislipidemiaOsteoporoseEnxaquecaTeve algum acidente, sofreu alguma cirurgia no último ano? *SimNãoEstá grávida?SimNãoSofre de Problemas Alimentares?SimNãoDescreva seus problemas, prevenções e necessidades que devem ser observadasTem alergia algum medicamento? Quais?Tem alergia algum alimento? Quais? Faz uso de medicamento periódicos? Quais?Sofre de AnsiedadeDepressãoIrritabilidadeOutrosFaz uso de medicamento controlado para algum desses sintomas? Quais medicamentos?Gostaria de deixar alguma outra observação relevante para o seu bem estar?Covid-19Você viajou pela Coréia do Sul, Irã, China, incluindo Hong Kong e Macau ou qualquer país sujeito a medidas de bloqueio (quarentena), nos últimos 14 dias? *SimNãoVocê teve contato próximo ou ajudou a cuidar de alguém suspeito ou diagnosticado como portador de novo coronavírus ou que esteja atualmente sujeito a monitoramento de saúde para possível exposição ao novo coronavírus? *SimNão3. Você tem febre (38C° ou superior), sente febre ou calafrios, tosse ou dificuldade em respira *SimNãoAutorização de Assistência MédicaEu autorizo o responsável da Assessoria Além do Sim a providenciar e autorizar tratamento médico ou qualquer tratamento urgente para meu filho que ele possa precisar. Quaisquer despesas serão pagas seguros médico até o limite de seu acordo. Entretanto, nós seremos responsáveis por quaisquer despesas adicionais não cobertas pela companhia de seguro.Nome do responsávelPai, mãe, tutor ou responsável legalTelefone Celular do ResponsávelNome da Companhia de Seguro SaúdeTipo do PlanoNúmero do contatoTelefone de Urgência da SeguradoraDe acordoEstou de acordo com a declaração acima e veracidade das informações aqui fornecidasCópia da Carteira do Seguro Médico Clique ou arraste um arquivo para esta área para fazer upload. frente e versoEnviar